2 第二章 伦理篇

2.0 引言
                              
伦理是处理人们相互关系时，应当遵守的道德准则和规范。伦理学又称道德哲学，是研究道德的本质和发展规律的科学，是现代哲学的学科分支之一。随着现代社会的发展，人与人、人与社会、甚至人与自然之间的关系越来越复杂，其中的伦理道德问题更加显得突出。而在心理治疗的实践中伦理学问题不可回避，几乎贯穿在整个心理治疗的过程之中。近20余年来，心理治疗作为一种新兴的服务行业，在中国取得了很大发展，正处于职业化加速进程之中。2001年8月，国家劳动部和国家社会保障部出台了《心理咨询师国家职业标准》，并于2002年7月，联合中国心理卫生协会和中国心理学会，宣布正式启动心理咨询师职业资格培训鉴定工作，规定要求只有获得《中华人民共和国职业资格证书》者方可从事相关心理治疗工作。催眠治疗是心理治疗的一种特殊方法，经络催眠术是催眠治疗的一种有效的实用技术，经络催眠师是经国家相关部门培训鉴定并授予国家职业资格的心理治疗工作者。因此，经络催眠师必须在执业过程中严格遵守国家的法律法规和职业道德，以及相关的行业行为规范。

2.1 当代伦理学的基本要求

伦理学包括中国传统伦理思想、古埃及-印度伦理思想，以及西方近现代伦理思想等多个不同的体系，它们经过长期的交汇融合，逐步发展演变而成为当代的伦理学。古希腊著名医学家希波克拉底被尊称为西医之父，同时也是西方医德的奠基人。他不仅创立了医学体系，而且确立了医学道德规范体系。他的代表作是《希波克拉底全集》，在这部典籍中收入了《誓言》、《原则》、《操行论》等医学伦理文献。这些古希腊医学伦理思想为当今医学伦理思想奠定了基础

《希波克拉底誓言》是一部经典的医德文献，主要内容有：

A.阐明了行医的宗旨，“遵守为病家谋利益之信条”。

B.强调医生的品德修养，“无论至于何处，遭男遇女，贵人奴婢，我之唯一目的，为病家谋利益，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为，又不做奸诱之事”。

C.强调尊重同道，“凡授我艺者敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需我接济之处，视彼儿女，犹如兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之”。

D.提出为病家保守秘密的道德要求，“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密”。

2.1.1 医学伦理学的基本问题

医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象，而医务人员在医务活动中，无时无刻不发生着个人与患者、与同行、与社会之间的各种复杂关系。同样，心理治疗工作者也存在相类似的关系。

医学伦理学的特点：作为一门具体的医学职业道德科学，是以医务实践和医学科研为基础的。人的生命是最可宝贵的，所以在医务实践和医学科研中，加强医学道德的践行和研究具有特殊的、重要的意义。

医学伦理学的核心问题是：我们应该做什么？或者更具体地说，什么事情我们有义务去做，什么事情我们不能去做，什么事情我们可以做也可以不做。医学伦理学的基本问题可以从以下几方面进行阐述：

A.由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题

这是指医学需要、愿望能否实现，治疗与康复等“主观价值”之间的冲突。在冲突的情况下是否能满足一种利益（或价值），而不牺牲另一种利益呢？如不可能，应该做何种选择？美国学者Rawls认为，伦理学的主要功能是一种客观的程序，在冲突的利益中做出判定，其任务是安排一种利益优先次序和轻重缓急的方法。有人主张用最大利益的原则，来排列利益的轻重优先次序和轻重缓急的方法。这反映了后果论或效用主义的观点。

B.由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题

这是指医学道德要求或义务的冲突。这种冲突产生于某种特定的情况，在这种情况下，人要完成一种义务必然影响对另一种义务的完成。与利益冲突不同的是，这些行为都是合乎道德的，所以是伦理难题。例如：保密的义务与救人的义务在某个案例中发生了冲突，构成了一个伦理难题。在这一难题中做出选择是困难的，人们又称这种选择为“悲剧性选择”。因为，任何一种选择都会有一定的消极后果，于是人们只能“两害相权取其轻”。

C.由于医学伦理观点理论不一致而产生的“应该”问题

不同的文化、不同的意识形态、不同的宗教难免产生不同的伦理判断和选择。例如，在天主教国家，人工流产是伦理上不允许的。又如，耶和华作证派（基督教内一个小教派）的患者反对输血，认为输血等于喝血。医生是尊重患者的宗教信仰，还是应该抢救患者的生命，必须在这两者之间做

2.1.2 医学伦理学的基本原则

在现代社会中，医学伦理学的基本原则、规范与范畴，共同组成了医学伦理准则体系；正确理解和践行医学伦理学的基本原则、规范与范畴，是全面培养心理治疗工作者医学伦理素质的根本课题。基本原则包括以下几方面：

2.1.2.1 尊重原则

尊重原则要求医患双方交往时应该真诚的尊重对方的人格，并强调医务人员尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严——这就是狭义的尊重原则。而广义的尊重原则，除尊重患者人格外，还包括尊重患者自主。尊重原则也是现代生物-心理-社会医学模式的必然要求和具体体现；是医学人道主义基本原则的必然要求和具体体现。实现尊重原则是建立和谐医患关系与保障患者根本权益的必要条件和可靠基础。

2.1.2.2 自主原则

医师尊重患者的自主原则，是保证患者自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。自主原则的实质是对患者自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。自主原则的具体要求是：在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜环境和必要的条件，以保证患者充分行使自主权，尊重患者及其家属的自主性或自主决定，保证患者自主选择医生（医疗小组）。治疗要经患者知情同意（狭义自主），以及保守患者的医密、保护患者的隐私、尊重患者的人格等（广义自主）。

2.1.2.3 不伤害原则

医疗伤害作为职业性伤害，在医学实践中历来受到中外医家的高度关注。医疗伤害带有一定的必然性。不伤害原则的真正意义不在于消除任何医疗伤害（这样的要求既不现实，又不公平），而在于强调培养对患者高度负责、保护患者健康和生命的医学伦理理念和作风，正确对待医疗伤害现象，在实践中努力避免使患者遭受不应有的医疗伤害。

现实中的诊治伤害现象，依据其与医方主观意志的关系，可以做出如下划分：

A.有意伤害是医方出于打击报复心理或极其不负责任，拒绝给患者以必要的临床诊治或急诊抢救；或者出于增加收入等狭隘目的，为患者滥施不必要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。与此相反，不是医方出于故意，而是实施正常诊治所带来的间接伤害则属于无意伤害。

B.可知伤害是医方可以预先知晓，也应该知晓的对患者的伤害。与此相反，医方无法预先知晓的对患者的伤害是意外伤害（如麻醉意外）

C.可控伤害是医方经过努力可以也应该降低其损伤程度，甚至可以杜绝的伤害。与此相反，超出控制能力的伤害则是不可控制伤害。

D.责任伤害是指医方有意伤害，以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害是虽可知但不可控制的伤害，则属于非责任伤害。不伤害原则就是针对责任伤害而提出的。

不伤害原则对医方的具体要求是：强化以患者为中心的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害的出现，不给患者造成本可避免的身体上、精神上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。

2.1.2.4 公正原则

这是医学服务中公平、正直的对待每一位患者的伦理原则。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。某一特定时代、特定社会所倡导和实行的公正观，总是由两个相互联系的层次，即形式层面的公正与内容层面的公正组成。形式公正是指对同样的人给予相同的待遇，对不同的人给予不同的待遇。内容公正是指依据个人地位、能力、贡献、需要等，分配相应的负担和收益。公正原则作为医学伦理原则，是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现，其价值主要在于合理协调日趋复杂的医患关系，合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本关系。在现代社会中，医疗公正的伦理学依据主要有：患者与医师在社会地位、人格尊严上是平等的；患者虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；患者处于医患交往双方中的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性。公正原则应该体现在两个方面，即人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正对医方的要求是与患方平等交往和对有千差万别的患方一视同仁，即平等对待患者。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，有效配置和利用医疗卫生资源。

2.1.3 医学伦理学的基本规范

医学道德规范是指依据一定的医学道德伦理和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。其特点包括以下几方面：。

2.1.3.1 现实性与理想性的统一

现实性是医学道德规范的首要特点。医学道德规范必然是针对、回应现实医学道德问题的，必须是符合医务界道德实际状况的。而人们在制定医学道德规范时，不是简单描述、复制现实生活，总是要在其中寄托价值追求、人格目标，期望以此超越现实，从而具有一定的超前性、理想性。因此，一个社会所倡导的主导医学道德规范，必然是现实性与理想性的统一

2.1.3.2 普遍性与先进性的统一

医学道德规范作为行为准则，必须是对所有医务人员都具有明确要求和实际约束力，必然是能为所有至少是绝大多数的医务人员认可和遵守的规定。但是，这种普遍性不能被理解为“一刀切”，而要充分考虑到医学道德要求与高标准的价值导向要求。这就是医学道德规范普遍性与先进性的统一。

2.1.3.3一般性与特殊性的统一

医学道德规范一般性与特殊性相统一的特点，体现在两个方面：一是它既要符合社会道德的一般要求，又要突出医学职业的特定要求；二是它既要回答医学服务的共性要求，又要注意具体医学服务部门的个性要求。一般性与特殊性的统一，是医学道德规范所不可缺少的。

2.1.3.4 稳定性与变动性的统一

医学道德规范的稳定性，取决于医学道德关系的相对稳定与医学道德基本思想的相对恒定；其变动性，取决于医学道德关系的发展变化，以及人们对其认识的拓展深化。医学道德规范的稳定性与变动性相统一表明，社会倡导的医学道德追求、理念、准则，随着医学进步（医学实践的推进、医学模式的转换、医学关系的丰富等）和社会发展，按照量变、质变互变规律，在实现着自身的完善和上升。

2.1.3.5 实践性与理论性的统一

医学道德规范来源于实践，其正确性与可行性必须经过实践的检验，其价值最终只有在转化为实践、指导实践时才能实现，这就是它的实践性；医学道德规范作为观念形态，又是人们对医德实践进行主观认识和理论加工的产物，体现出理论性。就规范本身而言，医学道德规范不仅需要认知，更需要实践。因此，缺少实践性或理论性，割裂实践性与理论性，医学道德规范都会丧失可行性。

2.1.4 医学道德规范的基本内容

2.1.4.1 救死扶伤，忠于职守

救死扶伤是医务人员的最高宗旨，忠于职守是医务人员应有的敬业精神。救死扶伤，忠于职守是医务人员正确对待医学事业的基本准则。

2.1.4.2 钻研业务，精益求精

钻研业务，精益求精，是医务人员在学风方面必须遵循的伦理准则。医学发展日新月异，人民群众的健康需求不断提高，医学模式正在由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，这些都期待着医务人员培养全面、高超的业务素质。

2.1.4.3 平等交往，一视同仁

平等交往，一视同仁，是医务人员处理医患关系时必须遵循的守则之一。平等交往是指医患双方平等相处，一视同仁是指医务人员对所有患者同等对待。这是对患者的权利、尊严的普遍尊重和关心，体现的是人际交往中社会地位和人格尊严的平等。

2.1.4.4 举止端庄，语言文明

举止端庄，语言文明，即文明待患是医务人员必须遵守的伦理底线准则。医务人员举止端庄、语言文明，不仅是自身良好素质和修养境界的体现，也是赢得患者方信赖与合作，有助于患者健康的需要。希波克拉底提出：世界上有两种东西能够治病，一是对症的药物，二是良好的语言。

2.1.4.5 廉洁行医，遵纪守法

廉洁行医，遵纪守法，是指医务人员必须清正廉洁、奉公守法。我国《医务人员医德规范》第4条规定：“廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私”。廉洁行医，遵纪守法，是古今中外优秀医家十分重视的医学道德格言。

2.1.4.6 诚实守信，保守医密

诚实守信是医务人员对待患者的一条重要的普遍要求。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中，用一个“诚”字来概括或诠释“大医风范”。毛泽东在《纪念白求恩》中，也曾用“诚”的精神来概括和诠释白求恩的医德境界。他说：白求恩精神“表现在他对工作的极端的负责任，对同志对人民极端的热忱”。保守医密，一般要求做到两个方面：一是保守患者的秘密。有些患者不愿公开透漏的信息。二是对患者保守秘密，包括不良诊断、进展、预后及在给患者治疗过程中出现的一些问题。

2.1.4.7 互尊互学，团结协作

互尊互学，团结协作，是正确处理医际关系的基本准则。恪守同事同行准则、处理好医际关系是现代医学发展高度分化、高度综合、高度社会化的客观需要，也是现代社会强调集体主义、团队精神的突出要求。这样做，有利于医学事业的发展，有利于医院整体效应的发挥，有利于医学人才的成长，有利于建立和谐的医患关系。