2.4 心理治疗（催眠理疗）的原则要求

2.4.1 知情同意 

2.4.1.1 知情同意的权利

知情同意是指医务人员为患者提供足够医疗信息的基础上，由患者做出决定（同意或拒绝）。知情同意作为患者的一项基本权利，患者在做出自主抉择之前，有权了解自身的病情、医生所建议治疗的利弊、其治疗方法及其利弊。知情同意作为伦理学一项重要的基本原则，已为东、西方医学界所广泛接受。知情同意最重要的法律基础有两条：第一，个人自决，即每位患者都有权决定对自己的身体做什么或不做什么，源于宪法中的个人自由权利。在临床实践中，知情同意是患者的权利，也是医生的基本道德义务。第二，医患关系的受信任实质，要求医生有责任善意地告知患者其病情的真实情况。

知情同意由3个基本要素组成，即告知、自愿及能力。告知是指在患者做出知情同意之前，医生有义务和责任告知患者的病情、治疗的目的和性质、治疗的利弊及其他治疗的方法，患者如在未被充分告知的情形下做出的知情同意，在法律上会被认为是无效同意；自愿是指患者在做出知情同意的过程中，不受外界的利诱或胁迫，患者的决定应是自愿自主的；能力是指患者作为知情同意的法律主体，应当具有法律所要求的行为能力。这3个要素之间是相互联系、缺一不可的。

知情同意主要包括患者有权了解所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务做出与疾病有关的解释和说明，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。当患者因缺乏医学知识或其它原因拒绝合理的诊疗措施，而这种拒绝将会带来不良后果时，医务人员要耐心劝说，陈述利弊，但不能采取强迫手段。

简而言之，知情同意的原则是在不妨碍他人安全的情况下，以患者的利益为最大利益，尽最大努力促使患者对其所患疾病的全面认识和对治疗的同意。

2.4.1.2 知情同意的过程

知情同意并非是一个静止的原则，仅简单照办而已，它实际上是一个动态变化的过程，贯穿与整个心理治疗过程之中。一般包括下述3个方面。

A.沟通与澄清问题

知情同意的过程能确保患者和心理治疗师都能充分理解和共同参与即将进行的治疗，是交流和澄清问题的过程。心理治疗师可以初步了解患者来寻求帮助的原因，知道患者对评估和治疗中的期望、希望及害怕的内容。同时，让患者充分理解心理治疗师将应用的评估和治疗方法，以及预期的疗效，纠正对治疗的不正确认识或期望。

B.做决定

知情同意过程也包括做决定，即患者必须决定是否接受心理评估与治疗，是立即开始还是延迟一段时间，是否想改变治疗方法或更换心理治疗师等。期间也要求心理治疗师判断患者是否有决定能力（如年幼的小孩不可能做决定），根据病情的严重程度迅速判3 断是否可以实施干预（即使在没有的得到完全知情同意的情况下），并且要思考和判断患者是否有能力提供自己的病情资料、充分理解心理治疗，以及患者是否自愿接受治疗等。

C.不断修正与完善

知情同意是一个动态变化的循环过程。患者在治疗最初是同意做一些心理、神经心理和医学的评估，以及一般的心理治疗。但几个月后，因为治疗或患者的需要，干预计划有可能做明显改变，因此知情同意的内容也须修订，重新征得患者的同意和充分理解，以及自愿决定是否继续治疗。

一般而言，知情同意的基本要素如下:
a.提供信息。指为患者提供有关治疗的各种信息。
b.理解信息。这是做决定的前提、医学和有关心理学知识对大多数人而言是比较专业的，因此治疗师在取得患者的知情同意之前，除了提供信息，还要了解和评估患者本人的知识结构、文化程度等因素外，还有一些因素影响患者对信息的理解，如信息陈述的完整性、患的情绪、提供信息的负荷等。
c.能否做决定。未成年人（18岁以下）、老年人、精神病患者等不具备决定能力者，往往需要合法的代理人来参与知情同意。
d.自愿原则。为尊重患者的自主性，事先要申明，无论患者是否参与、拒绝，还是中途退出都会一视同仁，在治疗和医疗服务过程中，其利益不会受到损害。

2.4.1.3 知情同意的内容

我国自2001年8月起实行的《心理咨询师国家职业标准》中强调了“心理咨询师在咨询关系建立之前，必须让患者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限，以及求助者自身的权利和义务；心理咨询师对求助者进行工作时，应与求助者达成书面协议”。在决定是否治疗或继续治疗的过程中，治疗者提供的信息将随着专业服务（如评估和治疗）及其他因素的变化而变化。

因此，做决定的过程应该让患者明白以下相关问题：

A.患者知道谁将为其治疗，以及有心理治疗师的资格（如注册的身份）吗？如果有几个人（如包括心理治疗师和督导）负责治疗，那么患者能理解这种安排的实质和含义吗？

B.患者理解首次会谈的原因吗？尽管许多患者是早就想好首次咨询会谈，并相对清楚会谈的原因。但也有些患者可能是由其他人（如实习医生、法庭）介绍而来，并不真正清楚或理解会谈的原因。

C.患者理解心理治疗师所提供治疗的实质、范围及可能的后果吗？患者知道还可能有其他的治疗方法吗？

D.患者知道治疗的实际情况或潜在的限制吗(如国外的医生保险一般只承担8次的心理治疗会谈费用、保险公司受承保种类和金额的限制)？对心理治疗师的情况了解吗（如可能是一名轮转3个月的实习生，之后他就不再承担治疗责任）？患者理解治疗该怎样结束吗？

E.患者知道治疗费用的有关规定和程序吗？包括错过治疗或取消约定依旧收取一定费用的规定吗？

F.患者知道特殊或意外情况下如何联系心理治疗师、承保人或紧急救援机构，或相关的规定和程序吗？例如，在两次治疗性会谈期间，患者在什么情况下可以与心理治疗师电话联系，是工作时间、夜晚或周末。患者理解在有配偶、家人参与的小组治疗中治疗的保密会有新的限制吗？

G.患者理解保密、名誉或隐私的含义吗？如患者理解临床工作者可以把治疗的部分内容透漏给保险公司、警察或法庭吗？理解在什么情况下，其他人（如记录员、临床督导员、咨询员、管理人员、质控部门、复审委员会、旁听者、研究员）可能知道关于患者及治疗的情况吗？是否同意对他的病情进行讨论（如案例会、督导、咨询）或写作（如临床图标说明、治疗概要、管理记录）？

2.4.1.4 知情同意的意义

临床上，有些心理治疗师会害怕提供充分的信息给患者，担心他们详细了解后会影响治疗或产生不利的结果。但是，研究结果却不支持这种担心。研究表明：知情同意的过程是有利的，可使患者的焦虑减轻，服从治疗计划，更快地恢复，以及对负性治疗结果更加警觉和有心理准备。

主要意义包括以下几个方面。

A.有利于专业行为规范化。知情同意无形中规范了双方的言行，少了些随意性，多了些各自的责任，能够约束双方的言行，维护各自的利益。

B.有利于心理治疗过程的顺利进行。患者明白心理治疗的工作方式，做到“知情”后，可以更好地配合、监察和反思治疗进程，从而促进治疗效果的取得。

C.有利于建立良好的心理治疗关系。心理治疗是一个助人的过程。讨论知情同意的过程本身也是相互交流、相互了解的过程。治疗时，心理治疗者不但向患者提供了自己的有关专业背景资料及相关专业信息，而且可以与其就某些问题达成一致。更重要的是向患者传达了一种坦诚、平等、尊重的态度，这可以使其与心理治疗师的心理距离拉近，消除陌生感带来的隔阂与猜疑。

D.有利于客观评估患者的行为和对治疗的依从性。知情同意书中同样规定了患者需要遵守和做到的行为，因此在治疗中，心理治疗师据此可以较客观地评估患者的完成情况，从而判断行为问题变化的原因及其对治疗的依从性。

2.4.2 注意保密

2.4.2.1 心理治疗病历的保存和处理

A.患者档案的保存

一般来说，心理治疗师在治疗中要做到以下两点：
a.患者的病历资料存放于安全的地方，确保文件在病历内，病历夹应关闭，患者的名字不应显露在外面。
b.如果病历放在没有人看管的地方，则应该上锁保存。

B.病历的处理

对于患者的治疗记录和相关文件的处理，国内尚无具体细则。美国出版的《心理工作者法律手册》中提出：“不应该把治疗记录随便丢弃在垃圾堆里，而应撕碎或销毁。因为在垃圾的收集和处理过程中，路人可能无意间看到并阅读记录和保密的资料。”而美国APA在1981年出版的《咨询师工作服务指南》中规定：在结束治疗或最后一次治疗性会谈后，要求心理治疗师保留所有的治疗记录至少3年，并另外保存记录或病历的摘要12年。20世纪90年代以来，随着电脑应用的普及和网络技术的发展，美国《伦理学规范》规定：“如果已把保密的治疗记录输入电脑数据库或记录系统进行资料备份，则应该加用密码或其他保密技术，避免被他人辨认出来。因为电脑应用技术的提高，心理治疗师必须警惕和防止保密资料未经过患者同意被他人窃取”。

C.发表病历研究

以病历研究或大众文章的形式发表病例资料时，必须十分小心和慎重，只更换患者的名字或某些病历细节是不够的。

D.心理测验材料的保密

因为心理测验的专业特点，要保证其应用信度、效度及长期性，不保密就不可能将其推广之。因此，心理学家工作者有责任和义务对检测工具保密，在《伦理学规范》中明确提出：“从业者有责任按照法律、治疗合同及伦理学法规的要求保持心理测验和评估技术的完整性和安全性。

E.已去世患者的病历

许多从业者认为，患者的去世即标志着隐私、保密及权利的终结。但是，专家论证无论患者是否还活着，心理治疗师都有责任保护测验资料和治疗记录的安全。

2.4.2.2 其它应注意的问题

A.了解病情

同事、朋友或他人委托希望了解患者病情时，除非患者有书面同意，否则他们没有权利获知患者的治疗情况。不过，问题是当委托人向心理治疗师致谢时，治疗者会飘飘然，无意中违反对患者的保密原则，提及治疗的相关情况。

B.诊疗室的隔音问题

如果诊疗室不隔音，治疗评估或会谈的保密就不能保证。国内仍有许多心理诊室不尽如人意，患者坐在候诊室、接待室或走廊就可以听到诊疗室里的患者与心理治疗师在讨论什么。

C.公共场所的咨询

在20世纪80和90年代，国内许多地方为了普及心理卫生知识，举办过多次街头、广场等公共场合的义务心理咨询活动，显然是有违咨询的保密原则和初衷的。另外，同事间的咨询和讨论也同样需要保密。比如，在一起走路时、在开会前、在共进午餐或其它公共场所等，虽然可以在咨询的同时兼顾其它事情，但问题是保密的资料会被旁人听到。尽管这样的讨论是心理治疗师向同事咨询的最有效指导资源，而且充分地利用了时间，可以获取新信息、新观点和新思路，对制定治疗方案和提高疗效有极大的价值，但不可取。

D.闲聊

心理治疗不是一份轻松的工作，有时具有相当大的精神压力，心理治疗师也需要释放和调节。例如，偶尔在聚会、漫步和游玩时，心理治疗师会对他人谈论起自己的工作，这样很容易泄漏患者的保密资料。因为有些患者可能是公众知名人士或政府担任要职，会向心理治疗师透漏一些捷足先登或“小道“的消息，治疗者想与他人分享这种新闻或趣事。但必须注意，这是明显违反职业伦理的行为。

E.电脑网络

电脑网络现在已广泛应用在许多领域，国内许多医院在检查、治疗、收费和健康保健等方面逐渐电脑化，心理治疗服务的电脑化也势在必行。如何面对心理治疗病历的电脑化数据保存和保密就显得尤为重要。

Gellman和Frawley提出了以下有关电脑安全系统的管理内容：
a.不允许非委托人员获取有关信息资料。
b.正确应用电脑的保存装置来贮存有价值的记录，并建立完整的资料保存系统防止资料被篡改或取消，还需定期查对以保证资料的准确性和权威性。
c.当无法预期的事件（如火灾、水灾）发生造成资料毁损时，尽可能确保患者可以利用的资料，并迅速予以赔偿。贮存患者保密资料时，必须特别小心。在保密资料的传递和收发过程中，发送和接受双方都要很好地保存保密资料。有些人不主张用传真或电子邮件方式来传输保密资料，因为很容易被窃取。

F.电话交流

电话是最为方便的交流方式，但却非常不安全。因此，不主张心理治疗师通过电话来讨论保密资料，这样可能被窃听。有关患者病情的电话信息和交流资料同样需要认真对待和保管，即由工作人员记录的电话内容不应该在旁人可看到的地方。心理治疗师在与患者会谈期间若需要接听紧急电话，必须格外小心以确保患者的隐私。同样，在回复患者的电话时也要注意，采取有效而具体的措施不让家庭成员、朋友和其他人无意中听到谈话的内容。

2.4.3 风险评估

对心理治疗师来，干预和处理有自杀倾向的患者责任是非常重大的，需要反复强调与提醒。因为如果采取的干预措施不恰当或无效，则对患者而言将是危险的（会死亡或伤残）。对自杀的评估是心理治疗中最复杂、最困难和最具挑战性的任务之一。心理治疗师对患者潜在的自杀倾向，若能做到及时、准确地评估是至关重要的。但至今仍缺乏公认有效的心理测验或标准量表的评估工具，更多的仍旧是依赖于临床的综合判断。

2.4.3.1 自杀风险评估步骤

一般来说，对自杀风险的评估可以分为3个步骤：
A.患者是否存在与自杀有关的临床和流行病学危险因素；
B.根据对各种危险因素的评估来综合判断该患者的自杀风险；
C.根据总体自杀风险的评估来采取相应的预防措施。

在整个治疗过程中，特别是首次会谈，心理治疗师应该对每一例患者的自杀危险性时刻保持警惕，因为有的患者即使有严重自杀意念，但外表并不一定表现出明显的抑郁或悲观绝望。例如，患者在首次会谈中可能表现出情绪平稳、镇静自若，或若无其事、问题轻微。但实际上，患者希望治疗者能“透过现象看本质”，或能发现他的“言外之意”。如果治疗者并未意识到的话，则患者可能仅要求帮助处理一些相对表浅的问题，而内心却准备实施自杀行动。当然，自杀的发生也可能与生活事件应激，或创伤性事件（如工作丧失、妻离子散）触发或诱发有关。另外，患有自身的心理防御或心理平衡系统失调，也会触发自杀行为的发生。因此，心理治疗师需要认真倾听和明锐捕捉“线索”，了解生活事件和经历，综合判断患者的自杀风险。对于有强烈自杀意念的患者，心理治疗师还可以与患者共同探索其自杀的任何幻想，包括询问与诘难“自杀后会怎样”等不现实信念，增强患者继续活下去的希望。

2.4.3.2 自杀风险的评估

国外有学者归纳提出了以下自杀的危险因素：

A.直接的言语警告

直接说出自杀意愿是单个预测因素中最危险的因素。心理治疗师对任何类似的说法均应引起足够的重视，但要注意与下列这些情况的区别：“为了引起注意而歇斯底里的叫喊”、“边缘人格的控制欲”、“强烈的负移情的表达”、“在与心理治疗师的抗衡中希望以死来要挟”。

B.自杀企图、遗书或自杀计划

大约80%的成功自杀者既往曾有过自杀企图、自伤或自杀未遂，约10%的自杀企图者最终会自杀死亡，即自杀企图次数越多自杀风险越高。另外，留下遗书或有周密的自杀死亡计划，这类患者自杀风险也较高，尤其是计划越特别、越详细、越隐蔽可行，则风险越大。

C.暗示性言语和行为征兆

相当一部分自杀者在实施行动前会通过言语和行动间接地表达意愿。例如，“我要走了，希望你们好好活着”，或者反复询问人死后会怎么样，或丢掉其最珍贵的东西等等。

D.抑郁情感和绝望

许多临床研究证实，抑郁症人群的自杀比率比一般人群高大约20倍，约15%的情感障碍患者最终会自杀身亡，而且在自杀死亡者中，约65%的人患抑郁症。另有研究提出，绝望感往往是抑郁情感中与自杀企图关系最为密切的危险因素或促发因素。

E.精神疾患与酒依赖

美国在20世纪90年代曾有学者提出，90%以上的自杀死亡者如果给予回故性诊断，至少患有一种肯定的精神障碍。早期研究发现，酒依赖是仅次于抑郁症的高自杀风险因素。在国外自杀资料中，酒依赖患者的比例约为1/4~1/5（但不清楚之间是因果还是平行关系）。长期随访的研究资料证实，精神分裂症的一级亲属自杀率显著高于外科患者对照组的亲属，家族中有自杀史者自杀风险增加；除了精神发育迟滞和痴呆，几乎所有的精神障碍其自杀率均较普通人群高；并且，功能性疾病较器质性疾病的自杀性风险高。另外，需要注意的是，精神障碍患者康复出院后的最初几周内自杀风险较高。

F.性别与年龄

国外许多国家的资料显示，成年人自杀风险较高，55~65岁年龄范围的人群自杀风险最高；男性的自杀死亡率一般是女性的3倍，而自杀企图则女性大约是男性的3倍左右。不过，国内资料却发现农村年轻女性自杀死亡率多余男性，老年男性自杀高于老年女性。

G.健康与生活状况

失业或无业者、生活孤独、独居和离婚者自杀风险高；疾病和躯体不适与自杀风险升高有关，尤其存在睡眠和饮食障碍时。

H.认知与情感冲动

感情冲动、缺乏自控的人，以及思考问题喜欢“走极端”的患者自杀风险较高，这类患者通常是思维僵化和固执，思考问题常采用要么“全对”、要么“全错”（即“全或无”，或“不成功便成仁”）的认知方式。典型的认知偏见如：“下个星期我再找不到工作，那么，唯一的选择便是自杀”；“我的病不会好了，因为我看过好多医生和去过许多医院，一点起色都没有，还是早点死掉算了”。

I.应激性生活事件

大量负性生活事件的发生与自杀风险高也有关，尤其是近期经历重大生活事件者。

2.4.3.3 注意事项

A.每种因素都是一般性的，还有许多意外的情况，有时两种或多种因素可能交织在一起、相互作用和影响。例如，已婚和年轻作为单因素其自杀风险很低，但是20岁不到的青年已婚则可能有高自杀风险。

B.统计结果不可能一成不变，随着社会的不断发展，自杀率及自杀原因也会有显著的变化。如最新研究表明，女性自杀率在上升。

C.危险因素是一般规律，不能具体到每一个实际的案例。

D.这些因素可作为一般的指导和预防，起辅助作用，但不能不加思考而机械地应用，更不能教条和生搬硬套，应该综合考虑和具体情况具体分析。即使某人在每种因素的评估中均是最低风险，但也不能说他就不会自杀。曾有学者认为，对患者自杀最有威胁的不是患者本身的疾病，而是心理治疗师的忽视，这也是医学伦理学值得强调的——关注和关心患者。

2.4.4 危机干预

如果患者遭受突然的打击，并陷入极度的情绪危机之中，需要紧急帮助，而心理治疗师又因为种种原因不能立即赶到时，患者该怎样应对？下面几种策略可使患者得到充分的帮助。

2.4.4.1 紧急求助于精神卫生服务机构

处于心理危机中的患者首先应该去有精神卫生服务的医院，一般在国内的区、县级以上医院中就有精神卫生专科医院。但问题是，医院的位置在患者住所附近吗？该医院的专科服务有急诊吗？费用是否能纳入医疗保险？患者或家属知道这些机构的地址及电话号码吗？医疗质量有保证吗？这些情况或问题需要事先认真考虑到，因为在危机状态下，有时连最基本的常识（如医院的名字）都可能想不起来。再者，如果医疗质量不能保证的话，危机干预的效果可能会适得其反，反而会加重危机。

2.4.4.2 拨打热线电话

热线电话或其它24小时服务电话可以提供及时的救援，并可以为患者找到当时可得到的专业帮助。国外早就有24小时自杀救援热线，国内部分地区也开展了此项服务，但不普及，大多还不能提供24小时的服务。电话服务至少可以帮助患者度过危机的那段时间。国外有资料显示，电话咨询可以起到心理支持或救援的作用，即给予危机者第一时间的情绪帮助，把自杀或死的危险降到最低，生的机遇增加到最大。如果患者没有住宅电话，可以用公共电话（但需要了解其位置，以便能随时拨打）或其它。也可以拨打114查号台，或110、120等电话，接线员可以指导患者求助的方法，根据情况请救护车，或采取其他紧急救援措施。